院方式:病床入院主述:反复咳嗽咳痰、气促40年余,再发加重半年体温:℃脉搏:102次/分呼吸:22次/分血压:132/70mmHg体重:卧床身高:卧床意识:清楚面部表情:正常精神状态:良好语言沟通:其它既往史:无药物过敏史:无饮酒史:无吸烟史:无是否生活在吸烟环境中:否饮食:流质营养:正常口腔黏膜:完整食欲:正常睡眠:其它自理能力:重度依赖活动:活动受限部位:多处体位:强迫体位皮肤黏膜:颜色:正常弹性:正常完整性:不完整部位:多处大小:见护理记录单排尿:留置尿管排便:其它压疮危险因素评估:感觉:严重丧失(2分)潮湿:潮湿(2分)活动方式:卧床不起(1分)活动能力:完全不能移动(1分)营养:不足(2分)摩擦力/剪切力:已存在问题(1分)总评分:9分跌倒/坠床危险筛查项目:□年龄>75或小于5岁(1分)□意识障碍(2分)□老年痴呆(1分)□智力障碍(1分)□躁动、躁狂(2分)□眩晕、头晕、乏力(2分)□体位性低血压(1分)□视力退化(1分)□听力退化(1分)□尿频尿急(1分)□腹泻(1分)□使用助步器(2分)□关节僵硬变形(1分)□行动不便、步行不稳(2分)□肌力下降(2分)□瘫痪(1分)□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床(1分)□使用降压(各1分)√□ICU(>4分)总分>=4分或ICU患者提示为高危人群总评分:4分对疾病的认识:认识照顾者对疾病的认识:基本了解入院宣教:已完成方法:讲解宣教对象:配偶接受能力:能接受主要护理措施:,保持呼吸道通畅。,严密监测尿量。,预防非计划性拔管。。评估人:范悦琪2016年8月12日入院记录姓名:于东和性别:男科室:新院ICU床号:1911住院病历号:00275652姓名:于东和职业:离休性别:男工作单位:临川区妇保医院年龄:84岁住址:上顿路龙津路19号婚姻:已婚供史者:患者家属出生地:江苏省入院日期:2016年08月12日10时00分
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