、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。阴毛分布正常,外阴发育正常。Р四肢、脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无可凹陷性水肿。Р神经系统皮肤划纹征(-),生理反射存在,未引出病理反射。Р辅助检查Р 2011-5-4门诊查大便常规:OB++,血常规:HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。Р 病历摘要Р患者王金月,女,50岁,因3天前劳累后开始反复解黑色软便,无粘液脓血,无血块,伴呕吐咖啡色胃内容物2次,感头昏、乏力,入院进一步诊治,既往体健,否认肝炎及消化道溃疡病史。查体:贫血外观,睑结膜苍白,心肺未及明显异常,腹平,未见胃肠型,未见异常蠕动波,腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音稍活跃。昨日门诊查大便OB++,血常规:HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。Р初步诊断:1.上消化道出血Р 消化性溃疡并出血?Р诊断依据:Р中老年女性,劳累后出现解黑便伴呕吐咖啡色液体3天,既往体健。Р查体:贫血外观,睑结膜苍白,心肺未及明显异常,腹平,未见胃肠型,未见异常蠕动波,腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音稍活跃。Р辅助检查:大便OB++,血常规:HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。Р鉴别诊断:Р1.食道静脉曲张破裂出血:患者解黑便、呕血,但既往无乙肝病史,无肝掌、蜘蛛痣,无腹壁静脉曲张,无脾大、腹水等肝功能不全及门脉高压的表现,故不支持,行胃镜检查可进一步排外。Р2.胃癌并出血:患者有解黑便、呕血,为老年男性,近期有体重下降,但锁骨上未扪及淋巴结肿大,上腹部未扪及包块,行胃镜检查可进一步相鉴别。Р诊疗计划:Р1.Ⅱ级护理。Р 2.积极完善三大常规、血生化、心电图、电子胃镜、腹部B超等。Р 3.给予泮托拉唑护胃、血凝酶、凝血酶止血及其它对症支持治疗,必要时予以输血治疗。Р 住院医师: Р 2011年5月4日
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