断,扣 2分c 非执业医师写入院记录,无执业医师修正、签名的超扣 10 分。手术史、传染病史、地方病接触史及冶游史。体表、腹肿块应图示,-4-病程记录首次病程记录51)入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出,逻辑性强。(1 分)2)诊断依据、鉴别诊断合理。(1 分)3)诊断、诊疗计划具体明确(2 分)4)首次病程记录患者入院 8h 内完成。(1 分)5)必须由执业医师书写。a 如书写内容与住院志有严重不一致者扣 2 分b 非执业医师书写,此项不得分,扣 5 分c 单纯外(烧)伤、骨折,有病理结果、生理妊娠及同病一年内再次入院者,可免写鉴别诊断d 诊疗计划不全或不具体扣 1 分上级医师查房61)主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。(2 分)2)主治医生首次查房于患者入院 48小时内完成。(1 分)3)每周必须有一次副高以上医生(或科主任)查房(1 分)4)查房诊疗意见明确、具体,副高以上医生查房应有诊治分析(尤其首次),诊断未明应有鉴别分析、处理方案(2 分)a 对危重疑难及抢救病分,违者扣 1 分b 上级医师查房记录未标示或未签名各扣 0.5分,扣至 1.5 分止c 副高以上查房无诊治分析扣 1 分,不明确或太简单扣 0.5 分d 上级医师签字如为他人冒签,发现一处超扣5 分e 危重患者缺上级医生查房记录或请示、汇报记录,超扣 10 分f 疑难患者缺上级医生查房、科室讨论记录,超扣 10 分人的查房记录须注明时、备注:1、本表依据卫生部规范制订。2、标准总分为 100 分;甲级≥90 分,乙级<90-80 分,丙级<80 分。3、对病历书写中严重不符合规范处,而本检查未能涉及的,可说明理由直接扣分。适用于三、二级各等级医院,专科医院参照执行。4、另自订病历书写规范不予承认;与本表不一,按本表要求评。5、电子病历应符合本规范内容。6、按标准与评分说明评分。-5-
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