结果(1分)2)初步诊断合理、主次分明、全面。(1分)3)有医师签名并注明日期。(1分)a辅助包括实验室、影像学、特殊检查,据病种不同而定。b主要诊断以症状、体征待查代替诊断,扣2分c非执业医师写入院记录,无执业医师修正、签名的超扣10分。病程记录首次病程记录51)入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出,逻辑性强。(1分)2)诊断依据、鉴别诊断合理。(1分)3)诊断、诊疗计划具体明确(2分)4)首次病程记录患者入院8h内完成。(1分)5)必须由执业医师书写。a如书写内容与住院志有严重不一致者扣2分b非执业医师书写,此项不得分,扣5分c单纯外(烧)伤、骨折,有病理结果、生理妊娠及同病一年内再次入院者,可免写鉴别诊断d诊疗计划不全或不具体扣1分上级医师查房61)主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。(2分)2)主治医生首次查房于患者入院48小时内完成。(1分)3)每周必须有一次副高以上医生(或科主任)查房(1分)4)查房诊疗意见明确、具体,副高以上医生查房应有诊治分析(尤其首次),诊断未明应有鉴别分析、处理方案(2分)a对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分,违者扣1分b上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分,扣至1.5分止c副高以上查房无诊治分析扣1分,不明确或太简单扣0.5分d上级医师签字如为他人冒签,发现一处超扣5分e危重患者缺上级医生查房记录或请示、汇报记录,超扣10分f疑难患者缺上级医生查房、科室讨论记录,超扣10分备注:1、本表依据卫生部规范制订。2、标准总分为100分;甲级≥90分,乙级<90-80分,丙级<80分。3、对病历书写中严重不符合规范处,而本检查未能涉及的,可说明理由直接扣分。适用于三、二级各等级医院,专科医院参照执行。4、另自订病历书写规范不予承认;与本表不一,按本表要求评。5、电子病历应符合本规范内容。6、按标准与评分说明评分。
全文预览
