据病 种不同而定。Рb主要诊断以症状、体 征待查代替诊断，扣2 分РC非执业医师写入院 记录，无执业医师修 正、签名的超扣10分。Р病Р程Р记Р录Р首Р次Р病Р程Р记Р录Р5Р1）?入院病史、体检及辅助检查归纳Р重点突出，逻辑性强。（1分）Р2）?诊断依据、鉴别诊断合理。（1 分）Р3）?病情评估切合实际、问题小结简 洁全面、康复目标具体可行。Рa如书写内容与住院 志有严重不一致者扣Р2分Рb非执业医师书写，此 项不得分，扣5分Рc鉴别诊断2-3个РРРРР4）?诊断、诊疗计划具体明确（1分）Р5）?康复计划全面具体。（1分）Р6 ）首次病程记录患者入院8h内完 成。（1分）Р7）必须由执业医师书写。Рd诊疗计划不全或不Р具体扣1分РР上 级 医 师 查 房Р6Р1）主管医生对新病人、疑难病人及 时查房。（2分）Р2 ）主治医生首次查房于患者入院48 小时内完成。（1分）Р3）?每周必须有一次副高以上医生（或 科主任）查房（1分）Р4）?查房诊疗意见明确、具体，副高 以上医生查房应有诊治分析（尤其首 次），诊断未明应有鉴别分析、处理 方案（2分）Рa上级医师查房记录 未标示或未签名各扣 0・5分，扣至1.5分止 b副高以上查房无诊 治分析扣1分,不明确 或太简单扣0.5分 c上级医师签字如为 他人冒签，发现一处超 扣5分Рd危重患者缺上级医 生查房记录或请示、汇 报记录，超扣10分 e疑难患者缺上级医 生查房、科室讨论记 录，超扣10分Р备注：1、本表依据卫生部规范制订。2、标准总分为100分；甲级》90分， 乙级》75分，丙级〈75分。3、对病历书写中严重不符合规范处，而本检查未 能涉及的，可说明理由直接扣分。适用于三、二级各等级医院，专科医院参 照执行。4、另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。5、 电子病历应符合本规范内容。6、按标准与评分说明评分。Р
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