殊检查,据病种不同而定。 b主要诊断以症状、体征待查代替诊断,扣 2分c非执业医师写入院记录,无执业医师修正、签名的超扣 10分。病程记录首次病程记录 5 1)入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出,逻辑性强。( 1分) 2)诊断依据、鉴别诊断合理。(1分) 3)诊断、诊疗计划具体明确( 2分) 4)首次病程记录患者入院 8h内完成。(1分) 5)必须由执业医师书写。 a如书写内容与住院志有严重不一致者扣 2分 b非执业医师书写,此项不得分,扣 5分 c单纯外(烧)伤、骨折,有病理结果、生理妊娠及同病一年内再次入院者,可免写鉴别诊断d诊疗计划不全或不具体扣 1分上级医师查房 6 1)主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。( 2分) 2)主治医生首次查房于患者入院 48小时内完成。( 1分) 3)每周必须有一次副高以上医生(或科主任)查房( 1分) 4)查房诊疗意见明确、具体,副高以上医生查房应有诊治分析(尤其首次), 诊断未明应有鉴别分析、处理方案( 2 分) a对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分,违者扣 1分 b上级医师查房记录未标示或未签名各扣 0.5分,扣至 1.5 分止 c副高以上查房无诊治分析扣 1分,不明确或太简单扣 0.5 分 d上级医师签字如为他人冒签,发现一处超扣 5分 e危重患者缺上级医生查房记录或请示、汇报记录,超扣 10分 f疑难患者缺上级医生查房、科室讨论记录, 超扣 10分备注:1、本表依据卫生部规范制订。 2、标准总分为 100 分;甲级≥ 90分, 乙级<90-80 分,丙级<80 分。 3、对病历书写中严重不符合规范处,而本检查未能涉及的,可说明理由直接扣分。适用于三、二级各等级医院,专科医院参照执行。 4、另自订病历书写规范不予承认;与本表不一,按本表要求评。 5、电子病历应符合本规范内容。 6、按标准与评分说明评分。
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