危险性评估表姓名?编号□□□-□□□□□一、危险性评级(在相应的数字后面打“√”)无符合以下1-5级中的任何行为0级口头威胁,喊叫,但没有打砸行为1级打砸行为,局限在家里,针对财物,能被劝说制止2级明显的打砸行为,不分场合,针对财物,不能接受劝说而停止3级持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人,不能接受劝说而停止(包括自伤、自杀)4级持械针对人的任何暴力行为,或者纵火、爆炸等行为,无论在家里还是公共场所5级二、随访分类(在相应的表现后面打“√”)病情分类主要表现随访要求随访分类病情稳定病情稳定患者,指危险性评估为0级且精神症状基本消失,自知力基本恢复,社会功能处于一般或良好,无严重药物不良反应,无严重躯体疾病或躯体疾病稳定,无其他异常的患者。若无其他异常,继续执行上级医院制定的治疗方案,3个月时随访。病情基本稳定病情基本稳定患者,指危险性为1~2级或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。首先应判断是病情波动或药物疗效不佳,还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化,分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施,2周时随访,若处理后病情趋于稳定者,可维持目前治疗方案,3个月时随访;未达到稳定着,应请精神专科医师进行技术指导,1个月时随访。病情不稳定病情不稳定患者,指危险性为3~5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门,2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者,联系精神专科医师进行相应处置,并在居委会人员、民警的共同协助下2周内随访。评估者签名评估时间年月日
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