严重精神障碍患者危险性评估表患者姓名:诊断(复核):监护人姓名:联系电话:家庭住址:一、攻击行为相关情况1.既往史、个人史是否攻击、冲动行为史有犯罪史严重自伤、自杀行为史具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征具有反社会型、冲动型人格特征早年不良家庭环境,遭受父母虐待2.目前情况有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状有攻击性、威胁性语言或行为有明显的社会心理刺激有药物酒精滥用缺乏较好的社会支持系统其他(请指明)二、本随访周期内,危险性评估:无符合以下1-5级中的任何行为。0级口头威胁,喊叫,但没有打砸行为。l级打砸行为,局限在家里,针对财物,能被劝说制制止。2级明显打砸行为,不分场合,针对财物,不能接受劝说而停止。3级持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人,不能接受劝说而停止(包括自伤、自杀)。4级持械针对人的任何暴力行为,或者纵火、爆炸等行为,无论在家里还是公共场合。5级评估者签名:评估时间:年月日
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