Р死亡日期Р 年月日Р死亡原因Р1躯体疾病Р ①传染病和寄生虫②肿瘤③心脏病④脑血管病Р ⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其它疾病⑧不详□Р2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他□Р危险性Р0(0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级) □Р目前症状Р1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物Р8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他Р □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□Р自知力Р1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□Р睡眠情况Р1良好 2一般 3较差□Р饮食情况Р1良好 2一般 3较差□Р社会Р功能Р情况Р个人生活料理Р1良好 2一般 3较差□Р家务劳动Р1良好 2一般 3较差□Р生产劳动及工作Р1良好 2一般 3较差 9此项不适用□Р学习能力Р1良好 2一般 3较差□Р社会人际交往Р1良好 2一般 3较差□Р患病对家庭社会的影响Р1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次Р4自伤次 5自杀未遂次 6无Р随访期间关锁情况Р1无关锁 2关锁 3关锁已解除□Р随访期间住院情况Р0未住院 1目前正在住院 2曾住院,现未住院□Р末次出院时间: 年月日Р实验室检查Р1无 2有Р服药依从性Р1按医嘱规律服药 2间断服药 3不服药 4医嘱勿需服药□Р药物不良反应Р1无 2有□Р治疗效果Р1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□Р是否转诊Р1否 2是□Р原因: Р机构及科室: Р用药情况Р药物1:Р用法:每日(月) 次Р每次剂量 mgР药物2:Р用法:每日(月) 次Р每次剂量 mgР药物3:Р用法:每日(月) 次Р每次剂量 mgР康复措施Р1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他Р□/□/□/□Р此次随访分类Р1稳定 2基本稳定 3不稳定□Р下次随访日期Р 年月日Р随访医生签名
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