严重精神障碍患者登记表修订稿

WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-WEIHUA1688】РРРРР严重精神障碍患者登记表РРР附件 1 严重精神障碍患者信息登记表Р患者基本信息Р姓 名РР性 别РРР曾用名РР身份证号码РР服务处所РР现实状态РР病人类别Р□曾经肇事肇祸 □可能肇事肇祸 □其他Р现住地详址РР现住地派出所РР户籍地详址РР户籍地派出所РР诊断医院РР诊断医师РР基层医疗卫生机构РР是否录入系统Р□已录入 □未录入Р法定监护人姓名РР法定监护人身份证号码РР法定监护人性别РР法定监护人与病人关系РР法定监护人住址РР法定监护人服务处所РР肇事肇祸情况Р无Р有， 具体描述：РРР危险性评估情况Р危险性评估等级РР评 估 医 师РР评估证明编号РР评 估 时 间РР社保、医保情况Р是否为当地认定的贫困家庭Р□是 □否Р低 保 情 况Р□有 □无Р医 保 情 况Р□有： □新农合 □居民医保 □职工医保 □其他Р□无Р填表人： 填表单位： 审核人： Р填表说明：Р本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸排专项行动使用。Р本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和危险性评估情况。Р照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准采集。