本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人签字(盖章):委托代理人签字:年月日年月日备注:应体检人数指接触直接入口食品工作的人员数。法定代表人(负责人)情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人(负责人)签字: 年月日备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章):年月日(身份证件复印件粘贴处)食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族证件类型证件号职务联系电话任免单位户籍登记地址备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺(声明):本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章):年月日接触直接入口食品从业人员情况登记表序号姓名性别民族证件类型证件号工种健康证明编号健康证明发放单位联系电话食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人(签名):法定代表人(负责人或业主)(签名):年月日注:食品安全设施设备指相应的更衣、盥洗、防腐(冷藏冷冻)、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、消毒、保洁、通风、排水、照明以及存放垃圾和废弃物的设备或者设施。
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