品安全管理人员食品安全专业技术人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺(声明):本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章):年月日从业人员情况登记表(注:此表如实填写,从业人员必须有健康证)序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表(注:此表如实填写)食品安全设施设备:序号设备名称数量位置备注1水池子有有有洗手、有2消毒柜3保洁柜4冰箱、冰柜5通风排烟设施6垃圾桶保证申明申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人签字(盖章):法定代表人(负责人或业主)签字:年月日委托书兹委托(代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理(名称)的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限:1、■同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2、■同意□不同意修改自备材料中的填写错误;3、■同意□不同意修改有关表格的填写错误;4、■同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;5、其他委托事项及权限(请详细注明): 委托的期限:自年月日至年月日委托代理人签字: 委托代理人联系方式:固定电话移动电话申请人签字或加盖公章:年月日备注:1、申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。委托代理人身份证复印件(只需附A4纸的身份证复印件,不需将身份证复印件粘贴在此页)
全文预览
