2缩小3消失4扩大(左右)听诊:心率92次/分心律1:1整齐2不齐心音1:1正常2异常心包摩擦音1:1无2有杂音1:1无2有部位时期性质强度传导周围血管征1:1无2大血管枪击音3Duroziez双重音4毛细血管搏动征其它无:1奇脉2交替脉3水冲脉4脉搏短绌腹部:视诊:外形1:1正常2膨隆3舟状腹4蛙腹胃型1:1无2有肠型1:1无2有腹壁静脉曲张1:1无2有(方向)手术疤痕1:1无2有(描述)触诊1:1全腹柔软2腹肌紧张部位:压痛1:1无2有部位:反跳痛1:1无2有部位:肝:肋下未及胆囊:未及Murphy征:阴性脾:肋下未及肾:双肾区无叩痛腹部包块:未及其他:未及叩诊:肝浊音界1:1存在2缩小3消失肝上界:右锁骨中线5肋间移动性浊音1:1阴性2阳性腹水0度肾区叩击痛1:1无2有(左右)听诊:肠鸣音1:1正常2亢进3减弱4消失气过水声1:1无2有血管杂音1:1无2有部位:直肠肛门1:1未查2正常3异常外生殖器1:1未查2正常3异常脊柱1:1正常2畸型()3压痛(部位)四肢1:1正常2关节红肿(部位)3关节强直(部位)4杵壮指5肌肉萎缩第3页神经系统1:1正常2异常门诊及院外重要检查结果(辅助检查)(包括检查项目、医疗机构、日期、结果)血常规示:WBC15.1G/l,GRA%84.5%病史小结:1、患者,女,27岁。2、因“发热2日余”入院。3、既往:有慢性胃炎病史及妊娠型糖尿病史,有多种药物不良反应史。4、查体:T38.0℃,BP120/80mmHg,HR90bpm,RR16次/分,神志清楚,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,HR90次/分,律齐,各听诊区未及明显病理性杂音,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿啰音,腹平软,无压痛反跳痛,肠鸣音正常。双下肢无水肿。5、辅检:血常规示:WBC15.1G/l,GRA%84.5%初步诊断:发热待查:急性咽炎?记录医师签名:审阅医师签名:
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