美白效果,我们会尽力而为,但希望您有这样的心理准备(因牙而异,脱色效果没能达到您的预期效果您也能够坦然接受)。Р为了保障您的权益,您有如下知情权:Р医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。Р我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。Р我理解我的操作可能需要多位医生共同进行。Р如出现上述并发症或术后反应,我愿意配合医生进行对症处理。Р我并未得到操作百分之百成功的许诺。Р我理解上述治疗过程中可能发生的一系列问题,并在此基础上同意医生实施操作。Р为了更好的完成治疗,以下内容需要您的配合:Р我已如实负责地向医生报告自己的健康状况、既往病史、家族史、对药物尤其是麻药及抗菌素的反应,血液及凝血状况及其他相关的疾病。Р我了解了整个治疗过程所需时间及费用,我可以接受。Р我同意并授权医生在进行上述治疗时如发现新的问题和状况,可根据需要改变治疗方案。Р术后我会严格执行医嘱,按时复查。Р我_______(同意/不同意)医生在治疗中照相、录像以及收集各种资料,固瑞齿科和医生可利用这些资料作为学术交流与研究,包括出版论文、专著等,但不公开我的身份。Р本人在阅读和理解中文方面没有困难。Р特殊风险或主要高危因素Р我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:Р Р Р一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。Р患者姓名:_______________ 病历号:_________________ Р治疗牙位: (患者家长/监护人)Р医生签字: 患者签字:________________ Р日期: 日期: ________________Р(如患者不能签字或患者非成年人,由患者直接亲属、家长或监护人签字)(请注明签字人与患者关系并以正楷填写姓名)Р(固瑞齿科保留本同意书的最终解释权)
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