做头部核磁共振成像(MRI)检查时可能会受影响,全瓷修复体不含金属。牙体预备时,要将相关牙齿磨除1.5-2mm厚牙釉质,有时需要使用麻药。在固定义齿作好之前,要认真配戴临时冠,配戴临时冠可能会有一些不适感,如:冷、热、酸、甜刺激痛。同时要注意保持口腔卫生。医生已经告诉我:对于任何使用固定义齿的病人,维护良好的口腔卫生都是非常重要的。我知道抽烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制固定修复的成功。我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。根据医生的判断,如果固定修复体不能正常行使功能,不管何种原因,本人将同意拆除固定修复体。根据医生的决定,用常用修复体或另外的固定修复体取代。医生已经告诉我:偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现牙齿损伤和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。医生也已经告诉我:这种情况下,固定修复体可能失败,必须拆除或拔除。我知道固定义齿的制作将由专业制作中心来完成。石膏模型在邮寄过程中有可能被损坏,需要重新取模型后邮寄,而导致等待时间延长。有了这些深刻而全面的了解,我要求_________医生为我的牙齿_____________(牙位)实施包括牙体预备在内的牙科手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开车或从事其他易造成伤害的工作。对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查,我均授权。对于医生的建议,如符合我的利益,我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。我知道谁也保证不了固定义齿百分百的成功。因此,我进一步建议:在我的治疗前或当中,我所问到的有关固定义齿的风险能得到更详细的说明。固定义齿修复的程序和风险医生已向我解释,我充分理解,同意接受治疗。患者签字:代理人或家属签字:与患者的关系:年月日医生签字:年月日
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