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隐适美知情同意书

上传者:hnxzy51 |  格式:doc  |  页数:2 |  大小:15KB

文档介绍
美公司将关闭治疗。因此希望您一定按照要求佩戴牙套,不要无故延长每一副的佩戴时间。治疗期间发生任何问题请及时和医生或诊所联系。Р11、牙套丢失:治疗过程中如果不慎丢失一副牙套,治疗可继续进行。如果丢失两副以上,需要生产新的牙套,需要另外付费(单颌每个牙套880元)Р12、保持:隐适美正畸治疗完成后还需要佩戴保持器至少2年,逐渐减少戴用时间,时间越长越好,有些患者需要永久保持。Р13、不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节症状如关节弹响,疼痛,开口受限等,或者X光片显示关节有破坏,建议去关节科就诊,治疗期间有可能会发生症状加重的情况,一旦发生,可能需要暂停治疗。Р14、风险:正畸过程中有可能会出现非医生所能控制的意外情况如牙根吸收(尤其是短根牙,曾经受过外伤的牙齿,接受过牙髓治疗的牙齿或已存在牙根吸收的牙齿),牙髓坏死等,少数患者的牙齿可能由于存在难以发现的根骨粘连而无法移动,以致无法完成治疗计划。长期重叠排列的牙齿由于其邻间牙龈组织缺如,排齐后在牙间颈部出现“黑三角”间隙,影响美观。Р15、患者牙齿大小比例不调时,隐适美矫治与固定矫治器一样,为了调整咬合关系,可能会需要部分牙齿邻面去釉,牙齿做大等技术。Р16、医生的设计方案综合考虑了患者的要求、健康、美观、功能、稳定及自身条件等因素,可能无法满足您的所有要求和特殊喜好,但我们会尽最大努力为您提供目前医疗水平所能达到的最好治疗效果。Р17、医生的治疗方案需与患者沟通告知。患者同意后,医生对方案进行系统提交。一旦提交,系统会自动投入生产,将不能对方案进行修改。若患者由于个人原因想要更改方案,或者中断治疗,将不予退还一切费用。Р对于以上内容,我已详细阅读并完全理解,愿意承担治疗中可能出现的风险并遵守医嘱,同意进行正畸治疗。Р医生签名: 年月日时分Р患者签名(未成年患者由监护人签名): 年月日时分Р治疗方案:Р治疗费用:

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