长沙地区医疗机构法定代表人登记表Р姓名Р性别Р出生年月Р免冠1寸彩照片Р(区局盖骑缝章)Р民族Р文化程度Р技术职称Р身份证号Р地址Р邮编Р联系电话Р手机:Р固定电话Р本人政治面貌,医学专业学习与工作经历(何年月至何年月在何地方学习工作证明人)Р体检结论:(限当地区卫生局指定医院,附体检表于本表后)Р主检签字:Р单位盖章Р年月日Р户籍所在地公安派出所签署意见:Р负责人签字:Р单位盖章Р年月日Р业务考核结论Р考核人签字:Р考核单位盖章Р年月日Р区卫生局审核意见:Р负责人签字:Р区卫生局盖章Р备注Р登Р记Р表Р说Р明Р本表一式二份,适用于我市非公立医疗机构法定代表人填写。Р请同时附:Р1、拟任法定代表人的身份证、学历证明、职称证明复印件;Р2、区、县(市)卫生局指定的二级综合医院体检表格;Р3、诊所法定代表人业务考核由区县(市)卫生局指定的医院担任,口腔诊所法定代表人均由长沙市口腔医院承担;Р门诊部法定代表人、业务负责人由各区、县(市)卫生局指定医院(妇幼保健院、所承担)。Р4、本表作为医疗机构执业登记注册书必备资料入档。Р长沙市卫生局印制Р二○一○年三月二十五日
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