海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险异地居住人员登记表姓名性别年龄所属市县身份证号户号原住址联系电话异地居住地址联系电话异地居住原因居住地医疗保险定点医疗机构一二三定点医疗机构盖章: 联系电话: 年月日定点医疗机构盖章: 联系电话: 年月日定点医疗机构盖章: 联系电话: 年月日居住地社区(居、村委会)意见: (盖章) 经办人: 联系电话: 年月日居住地社区(居、村委会)意见: (盖章) 经办人: 联系电话: 年月日注: 1 、参保人必须在异地居住一年以上,方能申请办理此异地居住医疗手续。 2、在异地发生疾病必须在选定的上述医疗机构就诊, 居住在农村的参保人必须选择乡级以上的非营利性公立医院。 3 、该表一式二份,必须完整填写,不得缺项。 4 、此表填写完后交所属市县社保经办机构进行登记。 5 、不再在异地居住时,携带居住地居委会证明到社保经办机构取消异地居住医疗手续。 6 、社保经办机构通讯地址: 联系电话: 邮编:
全文预览
