海口市异地居住人员城镇职工医保定点医院登记表姓名性别年龄退休时间身份证号单位现住址邮编联系电话户名账号开户行在当地选择的医疗保险定点医疗机构一医院盖章联系电话年月日二医院盖章联系电话年月日三医院盖章联系电话年月日由当地社会保险经办机构确认并盖章社会保险经办机构盖章:联系电话:年月日备注:1、开户行必须是本人在商业银行开的户。2、在参保所在地外居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的从业人员,方能申请办理此异地居住医疗手续。3、在异地发生疾病须在选定的上述医疗机构就诊,居住在乡村的参保人必须选择乡级以上的非营利性公立医院。4、该表一式二份,必须完整填写,不得缺项。5、社保经办机构通信地址:海南省海口市大同一横路3号海口市社会保险事业局医疗科收。联系电话:66778717邮编:570102
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