冬氨酸,支链氨基酸,降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。Р 住院医师或值班医师签全名Р 篇二:病例书写规范Р 一、病历的组成Р (一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。Р 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。Р 1、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。Р 2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。Р (二)、门诊病历有以下内容组成: Р 1、门诊病历首页; Р 2、门(急)诊病历记录。Р 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。Р (三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序); Р 1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。Р 2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。Р 3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。Р 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。Р 5、化验及其他辅助检查报告单。Р 6、体温单。Р 7、医嘱单。Р 8、护理记录。Р 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。Р 二、病历书写注意事项Р (一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。Р (二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。
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