院记录。Р2Р缺出院前一天记录。Р2Р手术相关记录:择期手术缺术前总结。Р3Р缺术前讨论(中等以上手术)。Р3Р开展的新业务、新技术(手术)及大型手术无科主任或授权的上级医师签字。Р5单项否决Р缺术前第一手术者查看病人的记录。Р2Р缺术前麻醉师查看病人的记录。Р2Р无麻醉记录。Р3Р麻醉记录有缺陷。Р1/项Р无手术记录。Р5单项否决Р手术记录内容有明显缺陷。Р2/处Р手术记录未在术后24小时内完成。Р3Р缺术后当天病程记录。Р3Р术后病程记录有缺陷。Р1Р无术后麻醉医师查看患者记录。Р1Р缺术后连续3天病程记录。Р1(每缺一天)Р缺术后3天内上级医师查看病人的记录。Р2Р出Р院Р记Р录Р10Р分Р内容包括:主述、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。Р缺出院(或死亡)记录。Р5单项否决Р未在出院后24小时内完成出院记录书写。Р3Р出院(死亡)记录无主要诊疗过程内容。Р2Р出院(死亡)记录某一部分内容不全。Р1/部分Р无治疗效果及病情转归内容。Р1Р无出院医嘱。Р2Р死亡记录中死亡时间不具体或医嘱体温单不符。Р2Р死亡记录中死亡原因不明确。Р2Р出院记录缺医师签名。Р2Р辅Р助Р检Р查Р5Р分Р住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前及有创检查、治疗(手术)前要求查感染四项、乙肝五项、肝功。Р缺住院期间对诊断、治疗有决定作用的辅助检查报告。Р5单项否决Р住院超过48小时缺血尿常规化验结果。Р1Р有医嘱但缺辅助报告单。Р1/项Р病程中已记录某项辅助检查结果、缺相应检查报告单。Р1Р有创检查、治疗(手术)、输血前缺相关传染病检查结果(乙肝五项、感染四项、肝功)。Р2/项Р报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记。Р1/处Р基Р本Р1. 字迹清晰、无错别字、自造字,不允许有任何涂改。Р2. 打印病历不能有重复拷贝,要符合有关规定。Р传染病漏报。Р5单项否决
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