体征遗漏各扣1-2分Р顺序错误扣1分Р结果错误扣1-3分Р重要体征特点描述不全或不确切扣1-2分Р10Р五、辅助检查Р血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关检查遗漏或表达不正确每项扣0.5-1分Р5Р六、病历摘要Р入院主要症状(原因)与时间:一般情况:重要的既往史:阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分,叙述过繁、过简、语句不通顺扣1-2分Р5Р七、诊断Р主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范(如甲亢、风心病等)扣2-5分Р10Р次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-3分Р诊断主要顺序错误扣1-2分Р八、诊断分析Р诊断依据不足扣2-5分Р未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法扣2-5分Р仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系扣2-5分Р13Р九、诊疗计划Р有错误、有遗漏分别扣1-2分Р有无实际内容空间笼统的描述扣1分Р针对性差扣1-2分Р7Р十、病程记录Р病程记录不及时,入院后3天无病程记录,长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分Р病程记录不能反映上级医师查房的意见(三级查房)扣1-2分Р病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1-3分Р危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1-2分Р长期住院病人无阶段小结扣2分Р10Р十一、出院录Р整体性不够,有漏项(共5项指标)Р一般项目扣0.5-1分Р入院诊断扣0.5-1分Р出院诊断扣1分Р无诊治经过或诊治经过过简扣1-2分Р出院医嘱扣1分Р5Р十二、其它Р无交接班记录或书写不正规扣0.5-1分Р实习医生书写病历上级医师无签名扣0.5分Р会诊记录单及各科记录检查单填写有缺项的(如姓名、病历号、日期、诊断签名等)扣0.5-1分Р各项化验单粘贴不整齐、标记不清楚(异常用红笔标记扣0.5-1分)Р合计Р100Р主考医师签字: 考核日期: 年月日
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