附件1： 重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表 姓名 性别 年龄

Р月Р日Р参保Р Р Р单位签字盖章:Р单位Р意见Р Р 年月日Р分Р Р Р中Р Р Р心Р Р Р Р意Р Р经办人签字:Р Р见Р Р Р Р Р Р年Р月Р日Р附件2:Р重庆市城镇职工医疗保险异地就医申报表Р参保单位:Р申报时间:Р姓名Р性别Р年龄Р人员Р类别Р医保证号Р联系电话Р身份Р证号Р邮编Р联系Р地址Р定点医院Р医院名称Р医院名称Р医院名称Р(章)Р(章)Р(章)Р医院级别Р医院级别Р医院级别Р联系电话Р联系电话Р联系电话Р邮编Р邮编Р邮编Р地址Р地址Р地址Р当地医保Р经办机构Р或卫生行政Р部门意见Р Р Р Р (章)Р Р年月Р日Р参保地医保经办机构Р意见Р(章)Р Р年月日Р 注:1、次表一式两份,参保单位或区医保机构各一份。“人员类别”填“在职”或“退休”。Р 2、定点医院不超过3家。已施行医疗保险改革的地区,定点医院要求为基本医疗保险定点医疗机构,且要求当地医保机构签章:未施行基本医疗保险改革的地区,定点医院要求为县级以上医疗机构,要求当地卫生行政部门签章。Р 3、特殊疾病定点医院仅限1家,在医院名称栏加(特病定点医院)以注明。Р附件8:Р重庆市基本医疗保险市级统筹Р异地特殊疾病门诊申报表Р姓名Р性别Р年龄Р照片Р医保号Р身份证号Р参保人员类型Р申报特殊疾病病种Р本人选定异地就医医院Р本人选定特病就医医院Р病情介绍Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р申报人(或家属)签字Р Р Р Р Р Р年Р月Р日Р参保Р Р单位Р意见Р Р单位签字盖章: Р Р Р Р Р Р年Р 月Р日Р分中心Р意见Р Р Р Р?核对人签字:Р 年月日Р 意Р Р核对人签字:Р Р 见Р Р Р Р Р Р年Р月Р日Р注:(一)参保人员类型指:1、参加基本医疗保险的参保人员;2、参加住院医疗保险的参保人员Р (二)本人选定特病就医医院必须为本人选定异地就医医院中的一家。