报告(餐饮服务另附); □10. 从事餐饮服务经营活动需提交环境保护行政主管部门的审查意见原件及彩色复印件(餐饮服务另附); □11.不属于被限定人员的说明资料; □12. 利用自动售货设备从事食品销售的,申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料; □13.申请销售散装熟食制品的,应当提交与挂钩生产单位的合作协议(合同),提交生产单位的《食品生产许可证》复印件; □14. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者,应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告; □15.食品经营安全承诺书; □16.关键环节食品加工规程(餐饮服务另附)。-8- 法定代表人(负责人)情况登记表姓名 XXX 性别 XX 民族 XX 职务 XX 户籍登记住址 XX 省(区/市) XX 市(区/州/盟) XX 县(区) XX 乡(镇/街道) XX 村(路/弄)X门牌号码证件类型身份证证件号 6XXXXXXXXXXX 固定电话 8XXXXXX 移动电话 1XXXXXXXXXX 法定代表人(负责人)签字: XXX XXXX 年 XX 月 XX 日备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明), 并签字加盖单位公章。法定代表人(负责人)承诺(声明) 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务) 许可证的情形。同时, 本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。法人(负责人)签字(盖章): XXX XXXX 年 XX 月 XX 日-9- 法人身份证复印件粘贴处说明:请正反面复印,并盖章(身份证正面复印件粘贴处) (身份证背面复印件粘贴处)
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