:□是,□否;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:□是,□否;网络经营类型:□自建:(网址)□第三方:(网名)经营项目□预包装食品销售□含预包装冷藏冷冻食品□不含预包装冷藏冷冻食品□散装食品销售□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□含散装熟食□不含散装熟食□含散装酒□不含散装酒□特殊食品销售□保健食品□特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品□热食类食品制售□冷食类食品制售□含烧卤熟肉□不含烧卤熟肉□生食类食品制售□糕点类食品制售□含裱花类糕点□不含裱花类糕点□自制饮品制售□含自酿酒□不含自酿酒□食品经营管理申请副本数(份)有效期(年)联系人保证申明申请人承诺,本申请书中所填容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人签字(盖章):指定代表或委托代理人签字:年月日年月日食品安全管理人员登记表姓名证件类型证件号职务联系食品安全管理员证书号食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺(声明):本人向许可机关重声明:过去五年,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。谨此承诺,本表所填容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章):年月日中央厨房配送门店备案表(仅用于中央厨房填写)序号食品经营许可证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注注:本表不够填写可另附有关材料。食品经营管理单位下属门店备案表(仅用于食品经营管理单位填写)序号食品经营许可证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注注:本表不够填写可另附有关材料。凉茶中药材原料清单备案表(仅用于自制凉茶饰品店填写)序号产品名称中药材原料配方注:本表不够填写可另附有关材料。
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