佛山市按项目参加工伤保险工伤职工实名制申请表

佛山市按项目参加工伤保险工伤职工实名制申请表项目类别(打√):þ建筑施工项目;□工程建设项目(铁路、公路、水运、水利、能源、机场)姓名李四身份证号XXXXXXXXXXXXXXXX工伤职工联系电话189XXXXXXXX工伤认定书编号佛禅人社认工[20XX]XXX号户口性质城镇居民工伤事故时间XXXX年XX月XX日何时在本项目工作XXXX年XX月XX日项目情况缴费单位XXXXXXXXXXX建筑公司建设单位XXXXXXXXXXX项目参保名称XXXXXXXXXXXXX花园一期项目地址佛山市禅城区XXX项目参保编号XXXXXXX经办人及电话何五150XXXXXXXXXXX项目开工时间XXXX年XX月XX日项目竣工时间XXXX年XX月XX日缴费登记时间(无施工许可证)XXXX年XX月XX日施工许可证发放之日XXXX年XX月XX日本单位己了解建筑施工项目(工程建设项目)参加工伤保险及待遇领取情况等相关政策,对本表所填写的内容及所提交的资料真实情况负责,若有虚报或提交不实信息及材料愿意承担一切法律责任。项目盖章XXXX年XX月XX日工伤待遇部门意见已核对申请材料,相关材料移交保险关系存档,工伤职工符合享受工伤保险待遇规定,并(选择下列其中一项打“√”)。□在工伤系统对工伤保险期限作了修改(修改前:年月日,修改后:年月日)。□对工伤保险期限核对无误。(盖章)经办:复核:年月日保险关系部门意见已在系统录入工伤职工的实名制信息,个人编号为:?(盖章)经办:复核:年月日备注:本表一式两份由单位如实填写,并提供:施工许可证(工程建设项目除外)、工程施工合同、税务部门出具的工伤保险缴费凭证、工伤认定书、工伤职工身份证原件及复印件。