判定散装熟食销售:□是,□否;如申请自制饮品制售,还应判定自酿酒销售:□是,□否。申请副本数(份)有效期(年)经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社职工人数(人)应体检人数(人)邮政编码E-mail保证申明申请人承诺,本申请书中所填容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人签字(盖章):委托代理人签字:年月日年月日法定代表人(负责人)情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定移动法定代表人(负责人)签字: 年月日备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。法定代表人(负责人)承诺(声明):本人向许可机关重声明:过去五年,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺,本表所填容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章):年月日(件复印件粘贴处)食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺(声明):本人向许可机关重声明:过去五年,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。谨此承诺,本表所填容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章):年月日从业人员情况登记表序号性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备:序号设备名称数量位置备注
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