理医师。5•申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7•“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。8•医师申请执业注册的,提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表2、表5医师;医师申请在其他机构执业备案的,提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表4、表5;变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机构的,提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表3、表5。1.申请人情况姓?名性别民?族出生日期年?月?日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人注:个人工作经历栏如不够,请口行另附页。2•医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写〉申请执业级別屮请执业类别屮请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字:?年月日拟执业机构意见意见:负责人:印章年月日与拟执业机构聘用(劳动)合同附本卫生计生行政部门意见执业级别:?意见:执业类别:执业范圉:?负责人:执业地点:印章年月日3.医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:弓?日申请人签字:年?}原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构意见意见:负责人:印章年月日执业级别:意见:执业类别:拟执业所在卫生计生行政部门意见执业范围:执业地点:负责人:印章年月日4.多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时隨1有效期结束时间意见:拟执业机构意见负责人:印章年月日5.备注
全文预览
