书编号Р备注Р注:“执业范围”填写“动物诊疗”或“水生动物诊疗”或“饲养场(小区兽医)”。Р提交该申请表时应同时提交下列材料:1、身份证明原件和复印件;2、执业助理兽医师资格证书和复印件;3、相关机构聘用证明和复印件;4、医疗机构出具的健康体检证明;5、申请人近期免冠小二寸证件照两张。Р执业兽医师注册申请表Р姓名Р性别Р照片Р(小2寸)Р出生年月Р身份证号Р健康状况Р户籍所在地Р联系电话Р家庭住址Р执业兽医师Р资格证书编号Р专业技术Р职称Р学历Р毕业院校Р及主修专业Р执业范围Р受聘单位Р许可证书编号Р受聘单位Р单位地址Р申Р请Р人Р从Р业Р简Р历Р Р Р本人承诺Р1、本表所填写的信息必须真实、有效,任何以虚假名义登记注册的执业兽医师,立即取消其注册资格,并在一年内不得申请注册资格;Р2、经注册后的执业兽医师只能在一个机构从事兽医执业活动,且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动(经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师,不得从事其他动物疫病诊疗;动物饲养场或养殖小区聘用的取得执业兽医师资格证书的兽医人员,不得对外开展兽医执业活动);Р3、执业兽医师应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范,使用符合国家规定的兽药和兽医器械;Р4、执业兽医师应当遵守法律、法规、规章和有关规定,遵守职业道德;Р5、执业兽医师应当定期接受继续教育,提高执业水平;每年定期向注册机关汇报。Р本人已清楚并承诺遵守以上要求。Р 申请人签名: Р 申请日期: 年月日Р注册机关Р审查意见Р Р Р Р 年月日(公章)Р兽医师执业Р证书编号Р备注Р注:“执业范围”填写“动物诊疗”或“水生动物诊疗”或“饲养场(小区兽医)”。Р提交该申请表时应同时提交下列材料:1、身份证原件及复印件;2、执业兽医师资格证书和复印件;3、相关机构聘用证明和复印件;4、医疗机构出具的健康体检证明;5、申请人近期免冠小二寸证件照两张。
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