。1)置管的重要性和必要性。2)置管后的注意事项。3)增加宣教频次。。,妥善固定管路,严格交接班。,合理分配各班次护士。(三)检查。。。。、科护士长抽查管路护理执行情况。(四)处理护士长定期组织管路护理的分析讨论会,不断改进工作方法,杜绝管路滑脱的发生。(五)标准化。。。。(六)药物相关不良事件分析不执行P&P沟通护士患者查对剂量核对医护沟通专科知识欠缺药物核对双人核对护护沟通工作流程不知晓给药方式查对未用PDA护患沟通药品知识欠缺给药时间核对药品不良事件显示内容不一致其它病人干扰环境嘈杂干扰无电子表单摆药位置改变自备药不显示药品放置位置不当信息环境原因分析:查对不到,未进行三查七对,简化及违反操作流程,执行医嘱存在定势干扰,存在想当然思想,发药时未查对姓名,换瓶时未再次查对姓名,注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行,责任护士对自己所管病人治疗不熟悉,执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位,操作后未认真清点物品,特检单未进行班班交接(发现特检单未预约的要查找原因,及时通知医生,并交给下一班)。交接不到位(包括液体,治疗,肌注,特检单发放)。护士工作分心。整改措施:严格执行查对制度,交接班制度,严格遵循操作流程,执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想,发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情,告知患者所有的治疗项目,让患者参与到治疗中,能起到提醒及监督作用,认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位(对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况),操作后要认真清点物品,特检单要班班交接,工作不分心,不把私事、情绪带到工作中。(七)跌倒、坠床不良事件分析鱼骨图分析
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