XX医院基本情况科室:住院号:性别:年龄:体重:入院时间:出院时间:诊断主要诊断:用药诊断(用药原因):用药信息单次剂量给药频次溶媒起止时间医嘱医师姓名给药途径:□静脉滴注□静脉推注□肌肉注射□其他:合并用药名称:肝功能白蛋白水平检测□检测用药前:用药后:□未检测用药点评分析(□内划√进行选择)适应症□①失血、创伤及烧伤等引起的休克□②脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高□③防治低蛋白血症□④肝硬化或肾病引起的水肿或腹水□⑤新生儿高胆红素血症□⑥成人呼吸窘迫综合征□⑦心肺分流术、烧伤和血液透析的辅助治疗禁忌症□①对人血白蛋白严重过敏□②急性肺水肿□③高血压□④急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭□⑤严重贫血□⑥肾功能不全用法用量及溶媒□适宜□不适宜(具体说明):联合用药□适宜□不适宜(具体说明):配伍禁忌□适宜□不适宜(具体说明):其他不适宜人血白蛋白医嘱点评表处方点评小组成员签名:评价日期:
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