安顺市人民医院Р使用静脉用丙种球蛋白和人血自蛋白知情同意书Р姓名: 科室:儿科床号: 住院号: ID号:Р告知人(医生)Р姓名科室儿科职务医师Р被告知人Р姓名性别年龄岁与患者关系Р姓名性别年龄岁与患者关系Р告知内容:Р患者因病需行使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白,对此,告知人明确告知被告知人:Р1、目前诊断: Р2、拟施治疗:使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白Р3、治广目的:加强支持治疗Р4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况Р(1)静脉用丙种球蛋白、人血白蛋白属于血液制品,可能存在出现血液源性传染性产疾病:如艾滋病、梅毒、肝炎(乙肝、丙肝等)、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等;Р(2)不良反应燕二如发热等。Р(3)大剂量使用静脉丙种球蛋白后6-9月内禁止接种疫苗:如腮腺炎疫苗等。Р(4)其它难以预料的意外情况。Р5、如出现上述意外情况,可能导致实际费用较预计费用明显增加,医保病人可能使用非医保类药物或材料,需要病人自付。Р被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解,且做如下表态(以“√”示):Р□同意实施该治疗,并愿意承担相应风险Р□不同意实施该治疗,并愿意承担相应风险Р告知人签名: 被告知人签名: 、Р 患者未签名原因: Р 年月日时分年月日时分
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