___年医疗机构年审校验审批登记表机构盖章:填表日期:年月日医疗机构名称执业许可证号房屋建筑面积注册资金法定代表人/主要负责人执业人数医师人护士(师)人执业地址诊疗科目以上内容由医疗机构填写并加盖印章年1月1日至年12月31日违规处罚情况核准诊疗科目初核意见签名:年月日复核意见签名:年月日审核意见签名:年月日医疗机构法定代表人签字表医疗机构主要负责人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位(章)年月日身份证复印本医疗机构印章法定代表人印章:主要负责人印章年月日
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