医疗机构分类登记审批表编号:一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、医疗机构地址四、法定代表人(主要负责人)五、床位数六、服务对象社会□内部□内部+社会□七、设置单位(注①)八、申明性质非营利性□营利性□九、开展业务范围(按执业许可证审批科室填写):十、注册资金总额、投资渠道来源和性质(注②)十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式十二、其他需要说明的情况十三、申请单位签章:医疗机构印章:日期:十四、医疗机构设置单位及主管部门意见:负责人签名:单位印章:日期:十五、医疗机构的设置审批卫生行政部门意见或市级卫生行政部门意见(注③)负责人签名:单位印章:日期:十六:核准医疗机构经营性质的卫生行政部门意见:负责人签名:单位印章:日期:十七、医疗机构执业登记注册卫生行政部门意见:负责人签名:单位印章:日期:十八、备注:注:1、设置单位指政府机关、事业单位企业、社会团体和其他社会组织及个人。2、投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会非营利贷款等。3、市级卫生行政部门意见指对于部分省级卫生(中医)部分核定经营性质的医疗机构,按照规定须经过市级卫生行政部门审定并签署意见。4、审批表一式二份,均交县卫生局。
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