医疗机构分类登记审检书Р机构名称Р设置单位(人)Р法定代表人Р(主要负责人)Р登记号Р(医疗机构代码)Р申请日期Р中华人民共和国卫生部制Р医疗机构分类登记审批表Р 编号:Р一、医疗机构名称Р二、执业许可证登记号Р三、法定代表人(主要负责人)Р四、服务对象Р社会□内部□境外人员□社会+境外人员□Р五、设置单位(注①)Р六、申明性质Р非营利性(政府办)□非营利性(非政府办)□营利性□Р七、注册资金总额、投资渠道来源和性质(注②)Р八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。Р九、其他需要说明的情况。Р十、申请单位签章Р 单位法定代理人或主要负责人(签名):Р 日期:Р 单位(盖章):Р-------以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关填写------Р十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见Р十二、执业登记的卫生行政部门审核意见Р十三、备注Р填表说明:注①:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;注②:投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。
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