年月日(第2-7天)年月日(第8-13天)主要诊疗工作□询问病史与体格检查□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□初步拟定诊疗方案□完善辅助检查□防治并发症□与家属沟通,交代病情及注意事项□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□注意防治并发症□完成病历书写和病程记录□上级医师查房:评估治疗效果,调整或补充诊疗方案□完善入院检查□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□注意防治并发症重点医嘱长期医嘱□内科护理常规□分级护理□饮食:低渣易消化食物□中医辨证□口服中药汤剂、中成药□针灸长期医嘱□内科护理常规□分级护理□饮食:低渣易消化食物□中医辨证□口服中药汤剂、中成药长期医嘱□内科护理常规□分级护理□饮食:低渣易消化食物□中医辨证□口服中药汤剂、中成药□针灸□中药穴位贴敷□其他疗法临时医嘱□完善入院检查□血常规、尿常规、便常规+潜血。□肝功能、肾功能、电解质、血糖、血型、□心电图。□胸部透视或X线片。□X线钡餐。□胃镜检查及黏膜活检。□幽门螺杆菌检测。□腹部超声。□其他检查□针灸□中药穴位贴敷□其他疗法临时医嘱□完善入院检查□对症处理□中药穴位贴敷□其他疗法临时医嘱□完善入院检查□对症处理主要护理工作□护理常规□完成护理记录□按照医嘱执行诊疗护理措施□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.责任护士签名 医师签名 时间年月日(第14天) 主要诊疗工作□完成出院记录□交代出院后注意事项,门诊随诊□通知出院 重点医嘱出院医嘱□停长期医嘱□出院带药 主要护理工作□协助患者办理出院手续□出院指导 病情变异记录□无□有,原因:1.2. 责任护士签名 医师签名
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