极探讨的问题。近几年来由于新技术的不断引进、高风险手术的开展、网络的迅速发展、护校生源条件的降低、年轻护士数量猛增、人们维权意识的苏醒、新闻媒体的放大传播等原因,医院护患纠纷及安全隐患呈明显上升趋势,严重影响了医院的声誉,干扰了医院的正常工作秩序,成为各医院较为难办的问题。下面我们共同回忆一下这些事件,希望对大家有所帮助,在今后的工作中吸取这些教训,时刻敲响警钟,让我们自己不做事件的主演。护理不安全事件发生的主要原因?评估不足?沟通不良?疾病因素?管理不当?培训不到位?违规操作(违反查对制度) ?能力不足?个人自律?服务不一致?环境因素?设施设备缺陷?医嘱错误?其他因素用药错误? 2011.1.25 上午 11 时左右 44 床家属来治疗室说: “盐水挂完了,并说铃坏了”,实习生拿了 42 床黄先生的奥西康问是黄庭顺吗,家属含糊答应是, 接液体时家属问什么作用?回答: “护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答: “今天临时加的”并自己在巡视单上加上了这瓶药,液体快输完时, 家属发现袋上姓名不对,来询问,发现接错液体。原因分析?实习生?1、查对不到位, 未按照身份识别制度进行核对。?2、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药?带教老师? 1.平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处.? 2.实习生不能独立操作.? 3.操作前是否告知学生身份. 发生在实习生身上的事家属呼叫 12 床测血糖, 护士让实习生单独操作,实习生回来后汇报测量结果并记录,结果家属再次呼叫未为患者进行测量,护士询问实习生后发现刚刚测量的为 2床患者。原因分析?实习生: ?太依赖老师,执行一个操作应进行哪些查对不知道; ?带教老师: ? 1 让实习生独立操作,未做到放手不放眼;平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。? 2 操作时未核对处置卡片,简化了核对内容,违反操作流程?言传身教
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