住院患者自理能力评估表

邢台市中医院Р住院患者自理能力评估表Р Р科室: 床号: 姓名: 年龄: 性别: 住院号: Р中医诊断: 西医诊断: 入院日期: Р项目Р评估内容Р分值Р评估日期及得分Р洗澡Р准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程Р5Р在冼澡过程中需他人帮助Р0Р修饰Р可自己独立完成Р5Р需他人帮助Р0Р进食Р可独立进食Р10Р需部分帮助Р5Р需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管Р0Р穿衣Р可独立完成Р10Р需部分帮助Р5Р需极大帮助或完全依赖他人Р0Р如厕Р可独立完成Р10Р需部分帮助Р5Р需极大帮助或完全依赖他人Р0Р控制大便Р可控制大便Р10Р偶尔失控,或需要他人提示Р5Р完全失控Р0Р控制小便Р可控制小便Р10Р偶尔失控,或需要他人提示Р5Р完全失控,或留置导尿管Р0Р上下楼梯Р可独立上下楼梯Р10Р需部分帮助Р5Р需极大帮助或完全依赖他人Р0Р床椅转移Р可独立完成Р15Р需部分帮助Р10Р需极大帮助Р5Р完全依赖他人Р0Р平地行走Р可独立在平地上行走Р15Р需部分帮助Р10Р需极大帮助Р5Р完全依赖他人Р0Р评估总分Р护士签名Р病人或家属签字Р Р 备注:总分为61~100分,为轻度依赖,入院评1次;总分为41~60分为中度依赖,每周评1次;总分≤40分为重度依赖,Р每周评2次。患者自理能力发生变化时随时评估。护士长应在首次评估后签字。Р①进食:用合适的餐具将食物由容器送到口中,包括用筷子(勺子或叉子)取食物、对碗(碟)的把持、咀嚼、吞咽Р等过程。②修饰:包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。③穿衣:包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。Р④如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。Р护士长签名: 护理部2016年12月第1次修订