医院非自愿住院患者“住院”适宜性检查表科室:姓名:住院号:检查日期:检查项目评价标准评价结果缺陷(是)(否)入院指征1.已经发生伤害自身的行为,或者有伤害自身的危险2.已经发生危害他人安全的行为,或者有危害他人安全的危险的精神障碍患者。送诊人员合法性1.监护人或监护人授权的代理人2.所在单位、村民委员会或居民委员会3.公安机关4.民政部门入院评估1.是否开展入院病情评估2.是否进行危险等级评估情况3.评估与诊疗方案是否一致性4.评估人员是否具备资质诊疗方案合理性1.是否合理2.上级医师是否对诊疗计划评估考评约束合理性1.是否合理2.是否进行知情告知知情告知情况相关告知书、知情同意书是否签署是否有复核或再次诊断1.患者或家属是否有要求2.如有要求,是否开展复核或再次诊断诊疗环境诊疗环境是否安全性从事生产劳动是否从事生产劳动实验性临床医疗是否开展实验性临床医疗评价结果:检查人员签名:科室主任签名:
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