和对策:医生告知我如下三氧(臭氧)治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的问题根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。2.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策。3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。4.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素:我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。医生陈述:我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日患者知情选择:本人已认真阅读了以上内容。主管医生已经详细的解释了以上治疗的风险和可能出现的不良反应。本人已了解三氧(臭氧)治疗的目的、过程以及本同意书的全部内容。经过慎重考虑,本人自愿接受医用三氧(臭氧)治疗,并自愿承担治疗过程中所出现的风险。我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医护人员共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
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