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中医治疗知情同意书

上传者:业精于勤 |  格式:doc  |  页数:2 |  大小:23KB

文档介绍
痛及偶发刺痛属正常现象;7.我理解电疗及拔罐、刮痧后,有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落,并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着,甚至出现水泡、血泡等,均属正常情况;8.我理解针灸、火罐、刮痧、推拿按摩均会使皮肤表面产生疼痛,属正常现象;9.我理解治疗过程中,若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗,则随时中止治疗;10.我理解行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同;11.我理解治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备;12.我理解在治疗期间内,不能到其他任何医疗、非医疗机构之骨科、伤科、推拿科进行同时诊治,否则出现任何不良、不适反应,与医院无关,医院概不负责;13.我理解患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。14.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病,以上这些风险可能会加大,或者在治疗或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。15.我理解有可能发生其他不可预见的意外情况。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日时分患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。●我理解我的治疗需要多次、按疗程进行。●我并未得到治疗百分之百有效的许诺。患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名患者授权亲属签名与患者关系年月日时分

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