现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠(宫内妊娠或宫外孕可能)等;极少数人可能出现手术并发症。因此,放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。我也了解到,该服务站友抢救药品和预案,万一发生手术意外,医务人员会按技术规范给予医疗服务,最大限度保证我的安全;事后我有权按照法律的程序维护我的权利。结合本人情况,同意施行放置宫内节育器手术,器特点是:1、长效、安全。2、简便,可逆。3、对哺乳无影响。身份证号:护送人:受术者签名:医师签名:日期:日期:编号:高危标记:是否宫内节育器放置/取出手术记录单姓名年龄:职业:诊断日期:家庭住址:电话:邮编:主诉:月经史:经期/周期天经量:多中少痛经:无轻重末次月经婚育史:未婚已婚孕产产次阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期:末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是□(/个月)避孕史:末次避孕方法避孕失败原因:既往病史:药敏史体格检查体温:℃脉搏次/分血压妇科检查:辅助检查:B超:诊断:处理:医师签名:日期:放置/取出日期:取器原因:产后:天(恶露净未净)人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时哺乳期闭经:否是(个月)其他:术时情况:子宫位。宫腔深度cm宫劲扩张:未扩从号扩张至号出血:无有:腹痛:无有(轻、中、重)宫内节育器种类:活性元宫大中小号尾丝:无有(留丝cm)襻状尾丝取出宫内节育器形态:正常异常(嵌顿散开断裂下移残留其他)术中用药及特殊情况:宫内节育器生产企业:预计可放置时间术后处理:2、告知术后注意事项(是否)预约随访日期手术医生签名:宫内节育器放置随访记录编号:门诊号:姓名年龄岁住址联系电话第一次随访日期末次月主诉:宫内节育器放置一月多辅助检查:B超:其它:处理:医生签名:第二次随访日期末次月经主诉:辅助检查:B超:其它:处理:医生签名:第三次随访日期末次月经主诉:辅助检查:B超:处理:医生签名:入院日期末次月经主诉定位检查女科检查随访者
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