植入费Р D.种植外科导板费Р 十二、我保证严格按照上述医嘱主动积极配合并按时治疗。若因我未能遵照上述医嘱主动积极配合并按时治疗,其后果由我自行承担。Р 十三、我若在康馨口腔治疗期间,同时接受其他医疗机构的治疗,则须征得康馨口腔的书面同意,并征得其他医疗机构的书面同意,若因我未告知康馨口腔而造成的后果,有我自行承担。Р 十四、若我无故终止在康馨口腔的治疗,自终止之日起,我若出现不适和其他现象,全部由我自行承担。十五、本协议医生签名及患者或其法定代理人(监护人)或患者授权亲属签字后生效,本协议一式两份,医生执存一份,患者执存一份。Р 患者知情选择Р A.我已详细阅读并理解以上信息,所有本人的疑问已经获得康馨口腔工作人员的完整回答,本人对所获得的的信息和回答感到满意。Р B.我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题,我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求。Р C.我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。Р 患者签名____________________________ 签名日期__________年__________月__________日Р 如果患者未成年人或无法签署种植修复知情同意书,请其法定代理人(监护人)或授权的亲属在此签名:Р 法定代理人(监护人)患者授权亲属签名__________ 与患者关系_________ 签名日期_______年______月_______日Р 医生陈述Р 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。Р 医生签名________________________ 签名日期__________年_________月__________日
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