西宁博康门诊部放环、取环手术知情同意书姓名:年龄:婚姻状况:未已住址:术前诊断:电话:手术名称:()放置宫内节育环()取出宫内节育环尊敬的患者:您接受的手术是以计划生育为目的的,一般情况下是安全的,但具有一定的安全性,现将术中及术后的风险告知与您,所列风险发生率虽然很低,但也有意外发生,且与个体因素有关,主管医师除口头向您好说明外,同时要与您签订知情同意书,请您与家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);术中损伤、子宫穿孔;术中、术后少量出血;术中环取出困难或无法取出(环嵌入子宫肌肉内或远离子宫在腹腔内);可能采取其他方法取环(如宫腔镜、腹腔镜等);术后继发宫腔感染;术后节育环断裂、变形、脱落;术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕;术后带环怀孕;术后继发月经紊乱;放环术后月经量增多、腰痛、头晕、心悸(放环综合征);手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外;其他可能发生的无法预料的意外并发症;在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良反应的发生。如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治。患方意见:我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的条款(共项)内容,经慎重考虑,我()接受该手术治疗,并愿意承担相应的风险和费用。患者签字:签字时间:年月日谈话医师:手术医师:科主任:签字时间:年月日
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