取得中国听力语言康复研究中心(原中聋康)小儿听力学认证名、调机培训认证名)2、康复教师()名(其中持有教师证名;取得听觉口语法教学培训认证名)设备1、听力设备:带有声场和视觉强化测试条件的听力计□声级计□测听玩具□2、电化教学设备:计算机□投影仪□摄像机□照相机□电视机□DVD机□打印机□扫描仪□3、玩教具:玩具人均件/套,图书人均册4、评估用具:听觉评估□言语评估□学习能力及精神行为评估□场地建筑总面积()㎡,布局是否相对独立:是□否□单训室()间,面积()㎡/间;集体教室()间,面积()㎡/间亲子活动室()间,面积()㎡/间测听室()间,面积()㎡/间;编程室()间,面积()㎡/间业务全日制机构在训聋儿()名(其中助听器康复名,人工耳蜗康复名);非全日制康复聋儿()名(其中助听器康复名,人工耳蜗康复名);*是否开展省内技术人员培训是□否□是否开展家长培训是□否□是否开展以下听力服务:纯音测听□助听器选配及评估□听觉言语能力评估□耳蜗调机□(澳大利亚□奥地利□美国□国产□)学习能力及精神行为发育测试□组织会诊□其他:开展情况是否开展以下康复服务:1、集体教学是□(班级数:;名聋儿/班)否□2、个别化教学是□否□(1)是否开展听觉口语法教学是□否□(2)训练频次:机构在训频次:次/周/人,分钟/次/人;亲子同训频次:次/周/人,分钟/次/人;预约单训频次:次/周/人,分钟/次/人3、是否开展后续康复指导是□(频次:次//人)否□4、是否开展医教结合服务是□否□是否建立有关业务档案是□否□申请理由阐述签字(盖章)日期:行业主管部门意见:盖章日期:市级残联意见:盖章日期:省残疾人康复中心意见签字(盖章)日期省残疾人康复工作办公室审核意见签字(盖章)日期注:1.省级以下基层康复机构不填*号项;2.此表一式四份,分别留存于中国听力语言康复研究中心、省残康办、省残疾人康复中心和机构。
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