清远市直退休人员异地定居申请表Р姓名Р性别Р出生年月Р相片Р身份证号码Р年龄Р户口所属地Р联系电话Р异地居住理由Р跟随定居Р亲属姓名Р和申请Р人关系Р跟随定居亲Р属工作单位Р异地居住地址Р异地居委会(或村委会)电话Р通讯地址Р(邮政编码)Р直系亲属所在单位意见:Р盖章:Р 年月日Р定居地居委会(或村委会)意见:Р盖章:Р 年月日Р社会保险基金管理局医保经办机构意见:Р经办人:Р复核人:Р盖章:Р Р年月日Р注:请认真阅读背面的《填表说明》后再填写表格。Р填表说明Р 1.申请人必须是参加我市城镇职工基本医疗保险的退休人员。Р2.申请人必须符合跟随直系亲属异地居住的要求。(需提供证明)Р3.所需准备资料:①户口迁入定居地的,只提供本人迁入定居地的户口簿、身份证原件和所有证件的复印件各一套;②如户口未迁入定居地的,需提供所跟随定居直系亲属的房屋产权证、户口簿、结婚证(根据房产证的登记人而定是否提供)本人身份证及直系亲属身份证原件和所有证件的复印件各一套;③如在农村居住的无房产证的,需提供宅基地证明、及宅基地产权人的户口本、身份证,申请人身份证、户口本原件和所有证件的复印件各一份;④提供小一寸彩色近照两张。Р4.表格必须由定居地居委会(村委会)加盖公章确认申请人随直系亲属居住事实。Р5.在定居地社保部门定点的医疗机构就医的,住院期间请带齐身份证件以便检查。入住医院后两个工作日内要马上拔打电话(0763)3376210或传真(0763)3383483通知我科登记备案,如不按规定报我科登记备案,所发生的医疗费用将不予以报销。Р6.以上各项,申请人必须如实填写,如有弄虚作假者,一经查实,取消其享受医疗保险异地定居待遇资格,并根据相关法规追究有关人员的责任。Р7.本表一式两份,参保人、医保经办机构各执一份。
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