离退休人员异地居住就医审批表Р申请人姓名Р性别Р出生年月Р前往居住地Р居住时限Р3个月□ 6个月□ 1年□Р现居住地Р与居住人关系Р子女□配偶□亲属□Р申请人电话Р居住方联系人电话Р异地就医要求:Р1、申请人必须选择一家公立医院(私立医院、药店均不属于)。Р2、仅限门诊急诊(慢性病就医不属于异地就医范畴)。Р3、已确诊患有慢性病(如高血压、糖尿病等心脑血管疾病)并已在学校医疗机构备案,常规用药必须在汉医院提前备药。Р4、符合医疗报销审核要求(病历、医保用药、正规发票、窗口发药小票)。Р5、申请人异地居住就医有效期为一年。境外居住及国外旅游均不属于此列。Р6、异地住院按《湖北美术学院教职工及离退休人员公费医疗管理暂行办法》执行。Р离退休工作处意见:Р 负责人签字:Р(部门公章)Р学校医疗机构审批意见:Р 负责人签字:Р(部门公章)
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