痰,无心慌气短,先后到当地多家医院诊治,(具体药物不详),疼痛无明显缓解,为求进一步治疗,而来我院,门诊以"右踝关节损伤"收住院治疗。自受伤以来,患者神志清、精神可,饮食、睡眠正常,大小便无异常。2既往史:平素体质可,否认"高血压、糖尿病、心脏病"等病史,否认有"乙肝、结核"传染性疾病史。无过敏史。无输献血史。预防接种随当地进行。个人史:生于原籍,长于原籍,无疫源疫地及有毒有害物质接触史,无不良嗜好。婚育史:适龄结婚,爱人体健。家族史:否认家族遗传病史及传染病史。体格检查T:36.7°CP:76次/分R:18次/分BP:130/70mmHg发育正常,营养良好,神志清楚,扶入病室,查体合作,应答贴题。皮肤黏膜无黄染,全身表浅淋巴结无肿大,头颅端正,毛发分布均匀颜面不肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,鼻通气畅,外耳道无分泌物,双侧乳突无压痛,唇无发绀,咽部不红,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,甲状腺无肿大,气管居中。骨性胸廓对称,两肺叩诊呈清音。双肺呼吸动度均匀一致,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,肝脾不大,肝肾区无扣痛,墨菲氏征阴性,腹肌柔软、全腹部未触及异常包块,无压痛反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,脊柱生理弯曲存在无畸形,各棘突无压痛,直接、间接叩痛阴性。四肢见专科情况。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:右下肢体无畸形,踝关节肿胀,局部皮肤无发红,未见瘀斑片,皮温稍高,内外踝压痛,踝关节活动受限,未触及骨擦感,末梢血运、感觉良好,右下肢体肌力、肌张力正常,膝髋关节活动未见异常,余肢体亦未见异常。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查右踝关节正侧位X线示(2015-08-10本院):右踝关节各骨质未见异常,关节间隙清晰。初步诊断:右踝关节损伤医师签名:
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