请报销时,需携带以下就医资料:出院证、住院收费专用票据、住院费用明细汇总清单、病例复印件(首页,出、入院记录、医嘱,手术、麻醉、特殊治疗记录单,必要检查、化验单、手术器材条形码),并加盖医院公章。异地急诊住院的应另提供急诊病历。无就医资料或就医资料不完整的,医保经办机构不予受理。第七章附则第二十六条本办法自2017年1月1日起实施。附件:1.安阳市基本医疗保险就医核查表2.安阳市基本医疗保险高值、自费项目告知书3.河南省基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表4.安阳市基本医疗保险转诊转院申请表5.安阳市基本医疗保险异地居住备案表6.安阳市基本医疗保险异地住院申请表7.安阳市基本医疗保险大中专学生原籍就医申请表附件1安阳市基本医疗保险就医核查表姓名性别社会保障号人员类别职工医保:在职职工□退休人员□居民医保:成年居民□未成年居民□大学生□联系电话职工单位居民参保地粘贴参保人员社会保障卡、身份证或户口簿复印件定点医疗机构名称科室病区床号入院时间住院号初步诊断诊治科室核查情况经核查,确系参保人员本人住院。经治医师:责任护士:年月日医保科核查情况经核查,确系参保人员本人住院。经办人:(定点医疗机构医保科盖章)年月日附件2安阳市基本医疗保险高值、自费项目告知书医疗机构名称:姓名性别社会保障号科室住院号根据我市基本医疗保险有关规定,下列高值、自费项目不属于或者部分属于基本医疗保险报销范围。患者选择是否使用。序号高值、自费项目名称报销类别价格参保人员(家属)签名同意参保人员(家属)签名不同意医生签字日期12345注:关于药品和项目其他告知内容详见具体的使用说明书。附件3河南省基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表姓名性别社会保障卡(或身份证)复印件粘贴处参保地参保类别社会保障号联系电话转诊理由及转往医疗机构转诊理由:转往医疗机构:科主任签字:医师签字:年月日年月日
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