及账号Р卫Р生Р技Р术Р人Р员Р构Р成Р总人数Р高级职称Р中级职称Р初级职称Р医生Р护士Р医技人员Р其他人员Р合计Р科Р室Р设Р置Р及Р病Р床Р数Р科室Р床位数Р科室Р床位数Р科室Р床位数Р申Р请Р单Р位Р意Р见Р本单位自愿承担宿迁市基本医疗保险服务,申请成为医疗保险协议机构,并承诺所提供的资料及信息真实完整。同时本单位承诺接受市社会保险经办机构的信息化管理,在社会保险经办机构受理本单位申请后将根据信息化管理要求配备相应的信息设备并进行信息系统改造。Р Р法定代表人签字: Р受Р理Р初Р审Р意Р见Р经办人:Р 初审人:Р复Р审Р意Р见Р复审人:Р合Р议Р意Р见Р合议人:Р备Р注Р填写说明Р一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。Р二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请服务的意向。Р三、“医院等级”一栏由医院填写,其他类别的医疗机构不填写;“机构类别”:医院、门诊部、诊所、社区卫生服务站、卫生所、其它。Р四、医疗机构向经办机构提交本申请书时,附以下材料:Р1、《医疗机构执业许可证》副本、《法人证书》副本、《收费许可证》副本、《组织机构代码证》、《医疗机构执业许可证》以及《社会保险登记证》;Р2、医疗机构等级证明材料;Р3、法定代表人身份证复印件。系有限责任公司的,提供公司章程、股东名单及身份证复印件;系合伙企业的,提供合伙人名单及身份证复印件。Р4、经营场所的所有权证复印件。经营场所系租赁的,提供租赁合同复印件。Р5、专业设备和其他设备清单,有大型设备的医疗机构另外提供《大型医用设备配置许可证》、“大型医用设备上岗人员技术合格证”、“大型医用设备收费许可证”以及“大型医用设备检测合格证明”。Р6、从事医疗保险服务的技术人员和其他人员名单及相关执业资格证书复印件。Р7、医保经办机构规定的其他材料。Р五、所有申请材料一式两份(申报材料均提供复印件,现场验收时需提供原件)。
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